Sol·liciti ara una visita!

Ompli i enviï el següent formulari.

A la Clínica Rinològica Maria Colomé vetllem per la seva salut nasal. En el primer contacte l’escoltarem en detall per entendre quin és el seu problema —estètic o funcional— i li explicarem com li podem ajudar. Ompli el següent formulari i contactarem amb vostè per concretar el primer contacte, d’acord amb les seves necessitats.

    És la seva primera visita?

    Quina és la raó de la seva consulta?

    M’agradaria retocar el meu nasRonco molt i/o tinc apneesNo respiro béPateixo de rinitis i/o sinusitisTinc pòlipsHe perdut olfacteAlteracions de la veuAlteracions de l'oïdaORL pediàtricaVull participar en un tallerAltres

    Ens vol explicar breument quina és la raó de la visita?

    Nom

    Cognoms

    Edat

    En cas que el pacient sigui menor d’edat indiqui el nom del pare, mare o tutor legal:

    DNI (amb lletra)

    Telèfon

    Correu electrònic

    A quina consulta es vol visitar?

    Consulta onlineSeu Central - SalvatierraSeu Teknon

    Com vol que contactem amb vostè?

    Per telèfonPer correu electrònic

    Quan prefereix fer la visita?

    Al matíA la tarda

    És vostè pacient:

    PrivatMútua

    Esculli la seva mútua:

    Les dades facilitades s’utilitzaran exclusivament per contactar amb vostè, fer-li arribar informació per realitzar la primera consulta, i oferir-li l’accés a l’Espai del Pacient.

    He llegit i accepto la política de privacitat