Sol·liciti ara una visita!

És la seva primera visita?

SíNo

Quina és la raó de la seva consulta?

M’agradaria retocar el meu nasRonco molt i/o tinc apneesNo respiro béPateixo de rinitis i/o sinusitisTinc pòlipsHe perdut olfacteAlteracions de la veuAlteracions de l'oïdaORL pediàtricaVull participar en un tallerAltres

Ens vol explicar breument quina és la raó de la visita?

Nom

Cognoms

Edat

En cas que el pacient sigui menor d’edat indiqui el nom del pare, mare o tutor legal:

DNI (amb lletra)

Telèfon

Correu electrònic

A quina consulta es vol visitar?

Consulta onlineSeu Central - SalvatierraSeu TeknonSeu Andorra

Com vol que contactem amb vostè?

Per telèfonPer correu electrònic

Quan prefereix fer la visita?

Al matíA la tarda

És vostè pacient:

PrivatMútua

Esculli la seva mútua:

Sense mútuaAegon EspañaAgrupació mútuaAllianzAssistència Sanitària Col·legialASSSAAxaCaserDkv (Previasa)GeneraliHNA SCMedifiatcMEPSMútua General de CatalunyaMútua Previsora de Barcelona (Fonsalut)Plus UltraQualimedicSanitasSersanetVital SeguroAtlàntidaCosaludSharedCare

Les dades facilitades s’utilitzaran exclusivament per contactar amb vostè, fer-li arribar informació per realitzar la primera consulta, i oferir-li l’accés a l’Espai del Pacient.

He llegit i accepto la política de privacitat

Δ